Luego de haber ingresado al paciente y haber redactado la historia clínica, debemos proceder a redactar las órdenes médicas y las notas de evolución ante nuestra conducta terapéutica, para comparar y considerar cambios o mantenimientos pertinentes al caso.
- Órdenes médicas: Las órdenes médicas establecen las pautas del médico para abordar la dolencia del paciente y por regla general, van enumeradas y siguen un orden preestablecido, el cual describiremos a continuación:
- Hospitalizar a cargo de X servicio.
- Dieta completa/absoluta y describirla.
- Hidratación enteral/parenteral X cc VEV pasar en X horas.
- Fármacos (VEV, VSC, VT, IM, VI, VO)
- Paraclínicos (laboratorios, estudios imagenológicos, etc.).
- Controles (curva térmica, signos vitales, reposo absoluto, omitir tactos, etc).
- Avisar eventualidad.
Las órdenes médicas deben sellarse al margen del último ítem para evitar que se añadan órdenes sin el consentimiento del médico. En caso de haber olvidado una orden, se inicia debajo de la firma húmeda y se coloca "resto igual" como última orden.
Las tomas o administraciones de fármacos al día deben establecerse como:
OD (order die, 1 vez al día), BID (bis in die, 2 veces al día), TID (ter in die, 3 veces al día), QID (quater in die, 4 veces al día). Si el medicamento se requiere sólo en casos de la presentación de algún síntoma, se establece como SOS. Por ejemplo: "acetaminofen 15 mg/kg/dosis VEV SOS fiebre" o "metoclopramida 8 mg VEV SOS vómitos".
Las tomas o administraciones de fármacos al día deben establecerse como:
OD (order die, 1 vez al día), BID (bis in die, 2 veces al día), TID (ter in die, 3 veces al día), QID (quater in die, 4 veces al día). Si el medicamento se requiere sólo en casos de la presentación de algún síntoma, se establece como SOS. Por ejemplo: "acetaminofen 15 mg/kg/dosis VEV SOS fiebre" o "metoclopramida 8 mg VEV SOS vómitos".
2. Evoluciones médicas: Las evoluciones médicas describen el progreso del cuadro clínico del paciente ante la conducta terapéutica establecida. Deben hacerse diariamente y siguen un orden preestablecido que obedece a un encabezado de rigor y a la mnemotecnia SOAP, la cual se describe a continuación:
En la esquina superior izquierda se colocan la fecha y hora de la realización de la evolución, mientras que en la esquina superior derecha se colocan el nombre del paciente y su edad.
- Días de hospitalización: Establece el número de días que lleva el paciente hospitalizado.
- Diagnóstico(s): Los diagnósticos que hasta la fecha tiene asociados el paciente. Deben ir enumerados, pues durante el análisis del SOAP nos referiremos a sus números como los "problemas". Para este ejemplo, nuestros diagnósticos serán: "1) Neumonía adquirida en la comunidad 2) Diabetes mellitus tipo 1".
- Antibioticoterapia: Deben describirse los antibióticos que está recibiendo actualmente el paciente si y sólo si recibe antibióticos. En caso contrario este apartado se omite.
- Subjetivo: Describe la mejoría clínica o su ausencia percibida por el paciente tras interrogarlo, por ejemplo "paciente refiere percibir mejoría clínica con respecto al día anterior. Niega náuseas, vómitos o fiebre.".
- Objetivo: Es lo que percibe el médico tratante ante el examen físico completo de la evolución. Si el tratamiento está siendo eficaz o no, debería constatarse por una mejoría o su ausencia en el examen físico con respecto a la evolución anterior.
- Análisis de los problemas: Se enumeran los problemas correlacionando sus números con el diagnóstico correspondiente y se describen los hallazgos clínicos y paraclínicos para el día de la evolución con relación al diagnóstico analizado. Además, deben justificarse las conductas terapéuticas que se indicarán en el plan de acción. Por ejemplo, "Problema 1: paciente que para el día de hoy se encuentra en regulares condiciones generales, afebril, taquipneico, tolerando vía oral y aire ambiente. Al examen físico se evidencian ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax con agregados tipo crepitantes en base pulmonar derecha, se recibe radiografía de tórax que impresiona condensaciones pulmonares en lóbulo inferior derecho, laboratorios que reportan: hemograma: Hb de 12 mg/dL, Leucocitos de 19.000 /mm3, neutrófilos 80%, eosinófilos 2%, basófilos 1%, plaquetas de 400.000 /mm3; gasometría arterial que reporta pO2 de 70 mmHg, pCO2 de 55 mmHg, pH de 7.50". "Problema 2: paciente que al momento de la evolución médica presenta glucemia capilar en 125 mg/dL".
- Plan de acción/Comentario: El plan de acción o el comentario establece la conducta terapéutica que se tomará con el paciente en función de su evolución clínica. Por lo general, si eres un residente debes aguardar las indicaciones de los adjuntos que dirijan la revista médica. Por ejemplo, "Comentario: en revista médica con Dr. Pedro Pérez y Dra. Petra Páez se decide mantener indicaciones y esperar resultados de hematología control".