Sabemos lo complejo e intimidante que puede llegar a ser redactar por primera vez el examen físico completo de nuestro paciente; más aún porque cada paciente presentará signos y lesiones diferentes. Una buena forma de guiarse es tener a la mano la descripción de un examen físico completo normal (llamado normo-normo) para servirnos como guía y cambiar lo normal por lo patológico manifestado por nuestro paciente. A continuación describimos un examen físico completo y en orden de un paciente completamente normal.
EXAMEN FISICO
INSPECCIÓN GENERAL: Paciente consciente, colaborador en (buenas, regulares o malas) condiciones generales, eupneico, normohidratado, llenado capilar < 3 segundos, tolerando la vía oral y aire ambiente.
SIGNOS VITALES: T.A., F.C., F.R, Temp °C, SpO2.
PIEL: Paciente con piel de coloración (color) normohidratada, normotérmica al tacto, de consistencia y elasticidad normal, de textura (suave o áspera), en caso de haber lesiones, describirlas: localización precisa, tamaño en cms, textura signos de rascado.
UÑAS: De aspecto y coloración normal, sin o con lesiones (describirlas), con hemorragias en astilla, cianóticas, etc.
CABEZA: Normocéfalo, cabello de color X, tipo (lisótrico, ulótrico, quimatótrico), con o sin canas, normoimplantado. Dolorosa o no a la palpación superficial, con o sin tumoraciones ni reblandecimientos. En caso de existir lesiones, describirlas.
OJOS: Bien o mal implantados, hendidura palpebral con o sin alteraciones, córnea indemne, cejas y pestañas bien o mal implantadas, párpados con o sin lesiones, pupilas isocoricas o no, normoreactivas o no a la luz, conjuntiva bulbar y palpebral con o sin alteraciones. Ojos dolorosos o no a la palpación, con movimientos oculares normales o no. FDO. Medios transparentes o no, descripción de lo observado y grado según clasificación de Keith-Wagener.
NARIZ: Pirámide nasal bien o mal implantada, fosas nasales permeables o no, mucosas nasales de color y humedecidas o no, cornetes y meatos con o sin secreción, tabique nasal sin desviación.
BOCA: labios simétricos o no, bien o mal implantados, con o sin lesiones, coloración y alteraciones de encías y mucosas, dientes o edéntula total o parcial, prótesis (sup o inf). Legua simétrica o no, de aspecto y color normal, húmeda o no, movimientos conservados o no, con o sin faciculaciones, dolorosa a la palpación.
OROFARINGE: amígadalas de aspecto normal o no, coloración, húmedas o no, con lesiones o no, úvula central o no, coloración y humedad, pilares con o sin alteraciones.
OIDOS: pabellones auriculares normoimplantados o no, normoconfigurados o no, conducto auditivo externo permeable o no, con o sin secreciones, aspecto y coloración de la membrana timpánica.
CUELLO: cilíndrico o no, pulso venoso y arterial presentes o ausentes, simétricos o no, movilidad activa, pasiva resistida conservada o no, cadena ganglionar no visible ni palpable. Tráquea central o no, tiroides visible o no, palpable o no, si hay alteraciones describirlas.
TÓRAX: Cardiopulmonar: Inspección: tipo de torax del paciente, simétrico o no, tipo de respiración (abdominal o toraxica) alteraciones de la pared tales como depresiones, abovedamientos, red venosa colateral, etc. Normo expansible. Palpación: sensibilidad superficial y profunda conservada o no, resistencia toraxica conservada o no en ambos hemotórax, con o sin vibraciones vocales presentes en ambos hemitorax, sin alteraciones. Auscultación: ruidos respiratorios presentes o no en ambos hemitorax, de características normales o no. Se auscultan o no ruidos agregados y/o adventicios. Ruidos cardíacos rítmicos, normofonéticos sin soplo ni galope.
Mamas y axilas: mamas simétricas o no, turgentes o pendulares, de color y aspecto normal o no, complejo aréola-pezón indemne, con o sin presencia de secreciones con o sin nódulos palpables.
En axilas buscar la presencia de adenopatias, en caso de estar presentes describirlas.
ABDOMEN: Inspeccion: abdomen plano o no, con o sin prominencias y/o depresiones, con o sin red venosa colateral. Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes. Palpación: sensibilidad superficial y profunda conservadas o alteradas, doloroso o no a la palpación, deprimible o no, con o sin tumoraciones palpables, puntos ureterales superior y medio + o -. Visceromegalias palpables o no (higado, bazo y riñón). Percusión: timpanismo conservado o no. Hepatometria, LPO 9cm, LMC 12, LAA 9 cm. Genitales externos de aspecto y configuración normal sin lesiones aparentes. ESPECULOSCOPÍA: Paredes vaginales rugosas, rosadas, cuello macroscópicamente sano. En caso de estarse realizando una colposcopia, describir schiller y si hay o no presencia de lesiones acetoblancas.
HUESOS, ARTICULACIONES Y MUSCULOS: Inspeccion: miembros simétricos, eutróficos, sin várices ni edema. Palpacion: se palpan deformidades óseas (describirlas) articulaciones dolorosas o no a la palpación, movilidad activa, pasiva y resistida con o sin alteraciones. Describir la fuerza muscular y reflejos osteotendinosos.
NEUROLÓGICO: Paciente consciente o no, colaborador o no, orientado en tiempo, espacio y persona. capacidad de cálculo conservada o alterada, eutímico o no, con capacidad de razonamiento conservado o alterado. Leguaje, concentración y praxia conservadas o alterados. Pares craneales indemnes.
En caso de requerir la exploración completa de cada par, se describe como sigue: I par: sentido del olfato conservado o alterado. II par: agudeza visual conservada o alterada, vision a colores conservada o no, con reflejos normales o no. III, IV y VI par: movimientos oculares conservados, con reflejos normales o no. V par: sensibilidad de la cara conservada o no, movimientos de la masticación dentro o fuera de los límites normales, reflejo corneal y masetérico conservados o no. VII par: simetría o asimetría facial, movimientos faciales conservados o no, sensibilidad y gustación de los 2/3 anteriores de la lengua conservados o no, reflejo nasociliar normal o no, reflejo nasopalpebral normal o no. VIII par: Schwabach + o -, Rinne conservado o no, Weber normal o no, pruebas vestibulares realizadas o no y sus resultados, agudeza auditiva. IX par: gusto (junto al facial) reflejo nauseoso conservado. X par. Simetría y movimiento del velo del paladar (defecto de nervio caida del paladar) , movimiento de descenso de la laringe. XI par: movimientos del cuello conservados (esternocleidomastoideo y trapecio). XII par: movimientos de la lengua conservados.
Recordar nunca colocar "inspección, palpación, percusión, auscultación"; simplemente describir los hallazgos en el orden apropiado.
Cabe destacar que un examen físico completo tan exhaustivo muy pocas veces es realizado en la práctica cotidiana debido al volumen de pacientes, el tiempo requerido y la relevancia de la exploración y descripción de áreas relacionadas con daños propios de la enfermedad actual, por lo cual casi siempre se describe lo general haciendo hincapié en los hallazgos positivos.
En caso de requerir la exploración completa de cada par, se describe como sigue: I par: sentido del olfato conservado o alterado. II par: agudeza visual conservada o alterada, vision a colores conservada o no, con reflejos normales o no. III, IV y VI par: movimientos oculares conservados, con reflejos normales o no. V par: sensibilidad de la cara conservada o no, movimientos de la masticación dentro o fuera de los límites normales, reflejo corneal y masetérico conservados o no. VII par: simetría o asimetría facial, movimientos faciales conservados o no, sensibilidad y gustación de los 2/3 anteriores de la lengua conservados o no, reflejo nasociliar normal o no, reflejo nasopalpebral normal o no. VIII par: Schwabach + o -, Rinne conservado o no, Weber normal o no, pruebas vestibulares realizadas o no y sus resultados, agudeza auditiva. IX par: gusto (junto al facial) reflejo nauseoso conservado. X par. Simetría y movimiento del velo del paladar (defecto de nervio caida del paladar) , movimiento de descenso de la laringe. XI par: movimientos del cuello conservados (esternocleidomastoideo y trapecio). XII par: movimientos de la lengua conservados.
Recordar nunca colocar "inspección, palpación, percusión, auscultación"; simplemente describir los hallazgos en el orden apropiado.
Cabe destacar que un examen físico completo tan exhaustivo muy pocas veces es realizado en la práctica cotidiana debido al volumen de pacientes, el tiempo requerido y la relevancia de la exploración y descripción de áreas relacionadas con daños propios de la enfermedad actual, por lo cual casi siempre se describe lo general haciendo hincapié en los hallazgos positivos.