A continuación abordaremos paso a paso los aspectos fundamentales de la historia clínica y su correcta redacción.
La historia clínica consiste en un documento heterogéneo y polifacético, pues es un documento médico (ya que contiene información médica), personal (ya que la información que contiene describe aspectos y características personales del paciente manifestadas durante su padecimiento), docente (ya que permite aprender de los errores y aciertos cometidos durante el tratamiento de la dolencia del paciente y enseñar a próximos médicos a no incurrir en errores semejantes), legal (pues su contenido sirve como evidencia de una buena o mala praxis durante una demanda médica), epidemiológico (ya que sirve como muestra estadística de las patologías incidentes en una localidad determinada).
Básicamente, la historia clínica es el relato por escrito de los sucesos que motivaron al paciente a acudir al centro asistencial en busca de atención médica, sus antecedentes patológicos, las conductas, procedimientos y estudios realizados, así como su progreso ante el tratamiento recibido hasta el día de su egreso.
Las primeras historias clínicas per sé se remontan al 400 a.C. en Grecia, donde los asclepíades (médicos de la época) atendían a los pacientes que acudían al templo consagrado al Dios de la sanación Asclepio (llamado asclepeion) con un enfoque empírico, donde una vez que el paciente superaba su dolencia, se escribía en una tablilla un reporte de la enfermedad y el tratamiento recibido, la cual era colgada en las paredes para servir de referencia al tratar casos similares, esperando obtenerse el mismo resultado. Es interesante ver la aplicación del método científico en la medicina más de 2000 años antes de su establecimiento por René Descartes.
Antes de esta práctica griega, los egipcios ya habían escrito recomendaciones terapéuticas para ciertas dolencias, tales como las que se encuentran en el papiro de Smith y el de Ebers, pero éstas no cuentan como historias clínicas por no ser personalizadas para cada enfermo.
En la actualidad, la historia clínica básica consta de 7 partes fundamentales, las cuales describiremos a continuación:
2) Motivo de consulta: Establece la razón por la que el paciente acudió al centro asistencial tal y como éste lo refiera; es decir, sin terminología médica. Cabe destacar que hay que evitar el uso de lenguaje vulgar si el paciente lo refiriera y de ser una expresión coloquial, ésta debe ir entre comillas (por ejemplo, "dolor de cabeza", "dolores de parto", "caída de altura", "descarga eléctrica", "quemadura por escaldadura", etc).
3) Enfermedad actual: Es el relato cronológico y ordenado de los sucesos que motivaron al paciente a acudir al centro asistencial. Cada médico lo hace según su criterio y elocuencia personal, por lo que llega a ser su "sello personal". Debe usarse terminología médica y referir si el paciente acudió a otros centros asistenciales previamente, si recibió tratamiento, etc.
Por ejemplo, la enfermedad actual de un paciente que ha sufrido un infarto agudo de miocardio podría ser: "Se trata de paciente masculino de 58 años de edad, natural y procedente de la localidad con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 no controlada, quien refiere inicio de enfermedad actual el 5 de julio de 2017 en horas de la tarde, cuando presenta dolor súbito en región precordial de fuerte intensidad con carácter opresivo irradiado a miembro superior izquierdo, motivo por el cual acude a este centro asistencial, donde se valora y se decide su ingreso."
Por lo general, una buena enfermedad actual debe conducir a un diagnóstico presuntivo de forma acertada y directa. Usemos otro ejemplo: "Se trata de paciente femenina de 16 años de edad, natural y procedente de la localidad sin patologías de base conocidas, quien refiere inicio de enfermedad actual el 5 de julio de 2017 en horas de la noche, cuando comienza a presentar dolor insidioso en epigastrio de moderada intensidad con carácter tipo cólico irradiado posteriormente a fosa ilíaca derecha; concomitantemente fiebre cuantificada en 39°C, náuseas, vómitos e hiporexia, motivo por el cual acude a este centro, donde posterior a valoración se decide su ingreso".
Aunque hay múltiples diagnósticos diferenciales, cualquier médico pensaría en una apendicitis aguda y orientaría su examen físico y conducta a confirmar o descartar dicha patología.
4) Diagnóstico(s) de admisión: Esta parte se encuentra en la hoja frontal sólo para facilidad de acceso, ya que es inapropiado dar con el diagnóstico de admisión antes de haber interrogado y examinado al paciente.
En muchos casos se utilizan diagnósticos sindromáticos durante el ingreso que posteriormente se hacen específicos (por ejemplo, síndrome convulsivo, síndrome febril, síndrome coqueluchoide, etc).
5) Autorización/Exoneración de responsabilidad: El reverso de la primera hoja de la historia clínica contiene la autorización por escrito que debe firmar con rúbrica y huella dactilar el paciente para autorizar al personal del centro asistencial a atender sus lesiones. En caso de ser un paciente pediátrico la autorización debe firmarla el representante.
La exoneración de responsabilidad debe firmarla el paciente que insista en abandonar el centro asistencial contra opinión médica, después de habérsele aclarado el panorama de su condición y los riesgos.
6) Examen funcional: También llamado examen funcional por aparatos y sistemas, comprende básicamente toda la anamnesis del paciente, pues debe interrogársele por sus antecedentes familiares, personales, epidemiológicos, quirúrgicos y alteraciones funcionales presentados con la enfermedad actual. Como recomendación se aconseja tomar como relevantes los síntomas de hasta 4 semanas de antigüedad; pues no guardaría relación con la enfermedad actual si nuestro paciente de 60 años tuvo diarrea a los 12.
Debe redactarse estableciendo que el "paciente refiere" o "paciente niega", "madre refiere" o "madre niega", "familiar refiere" o "familiar niega", ya que de otro modo se estaría incurriendo en una falta legal dado que estaríamos afirmando una declaración no dada por el paciente o sus responsables.
7) Examen físico: Aquí acaba el interrogatorio y comienza la exploración y descripción de los aspectos valorables objetivamente. Cómo redactar un examen físico completo escapa de este artículo, basta con decir que debe hacerse céfalo-caudalmente, no deben inventarse arbitrariamente los valores o cifras y el médico que sella la historia siempre debe valorar personalmente a su paciente, pues la responsabilidad de errores o incongruencias recae sobre el facultativo que sella.
Al ser un documento legal, la historia clínica no puede contener enmiendas, tachaduras o borrones; en caso de cometerse un error, debe hacerse nuevamente el documento. La caligrafía usada por el médico debe facilitar la comprensión del contenido de la historia al personal. Una historia clínica que nadie puede leer es tan inútil como no haberla hecho en absoluto. Por concenso, las historias médicas se escriben con bolígrafo negro y las de enfermería con bolígrafo azul.
A esta historia básica se le irán añadiendo las órdenes médicas, evoluciones, interconsultas, reportes de laboratorios realizados y el alta médica, los cuales abordaremos en próximas publicaciones.
Básicamente, la historia clínica es el relato por escrito de los sucesos que motivaron al paciente a acudir al centro asistencial en busca de atención médica, sus antecedentes patológicos, las conductas, procedimientos y estudios realizados, así como su progreso ante el tratamiento recibido hasta el día de su egreso.
Las primeras historias clínicas per sé se remontan al 400 a.C. en Grecia, donde los asclepíades (médicos de la época) atendían a los pacientes que acudían al templo consagrado al Dios de la sanación Asclepio (llamado asclepeion) con un enfoque empírico, donde una vez que el paciente superaba su dolencia, se escribía en una tablilla un reporte de la enfermedad y el tratamiento recibido, la cual era colgada en las paredes para servir de referencia al tratar casos similares, esperando obtenerse el mismo resultado. Es interesante ver la aplicación del método científico en la medicina más de 2000 años antes de su establecimiento por René Descartes.
Antes de esta práctica griega, los egipcios ya habían escrito recomendaciones terapéuticas para ciertas dolencias, tales como las que se encuentran en el papiro de Smith y el de Ebers, pero éstas no cuentan como historias clínicas por no ser personalizadas para cada enfermo.
En la actualidad, la historia clínica básica consta de 7 partes fundamentales, las cuales describiremos a continuación:
- Ficha patronímica.
- Motivo de consulta.
- Enfermedad actual.
- Diagnóstico(s) de admisión.
- Autorización/exoneración de responsabilidad.
- Examen funcional.
- Examen físico.
2) Motivo de consulta: Establece la razón por la que el paciente acudió al centro asistencial tal y como éste lo refiera; es decir, sin terminología médica. Cabe destacar que hay que evitar el uso de lenguaje vulgar si el paciente lo refiriera y de ser una expresión coloquial, ésta debe ir entre comillas (por ejemplo, "dolor de cabeza", "dolores de parto", "caída de altura", "descarga eléctrica", "quemadura por escaldadura", etc).
3) Enfermedad actual: Es el relato cronológico y ordenado de los sucesos que motivaron al paciente a acudir al centro asistencial. Cada médico lo hace según su criterio y elocuencia personal, por lo que llega a ser su "sello personal". Debe usarse terminología médica y referir si el paciente acudió a otros centros asistenciales previamente, si recibió tratamiento, etc.
Por ejemplo, la enfermedad actual de un paciente que ha sufrido un infarto agudo de miocardio podría ser: "Se trata de paciente masculino de 58 años de edad, natural y procedente de la localidad con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 no controlada, quien refiere inicio de enfermedad actual el 5 de julio de 2017 en horas de la tarde, cuando presenta dolor súbito en región precordial de fuerte intensidad con carácter opresivo irradiado a miembro superior izquierdo, motivo por el cual acude a este centro asistencial, donde se valora y se decide su ingreso."
Por lo general, una buena enfermedad actual debe conducir a un diagnóstico presuntivo de forma acertada y directa. Usemos otro ejemplo: "Se trata de paciente femenina de 16 años de edad, natural y procedente de la localidad sin patologías de base conocidas, quien refiere inicio de enfermedad actual el 5 de julio de 2017 en horas de la noche, cuando comienza a presentar dolor insidioso en epigastrio de moderada intensidad con carácter tipo cólico irradiado posteriormente a fosa ilíaca derecha; concomitantemente fiebre cuantificada en 39°C, náuseas, vómitos e hiporexia, motivo por el cual acude a este centro, donde posterior a valoración se decide su ingreso".
Aunque hay múltiples diagnósticos diferenciales, cualquier médico pensaría en una apendicitis aguda y orientaría su examen físico y conducta a confirmar o descartar dicha patología.
4) Diagnóstico(s) de admisión: Esta parte se encuentra en la hoja frontal sólo para facilidad de acceso, ya que es inapropiado dar con el diagnóstico de admisión antes de haber interrogado y examinado al paciente.
En muchos casos se utilizan diagnósticos sindromáticos durante el ingreso que posteriormente se hacen específicos (por ejemplo, síndrome convulsivo, síndrome febril, síndrome coqueluchoide, etc).
5) Autorización/Exoneración de responsabilidad: El reverso de la primera hoja de la historia clínica contiene la autorización por escrito que debe firmar con rúbrica y huella dactilar el paciente para autorizar al personal del centro asistencial a atender sus lesiones. En caso de ser un paciente pediátrico la autorización debe firmarla el representante.
La exoneración de responsabilidad debe firmarla el paciente que insista en abandonar el centro asistencial contra opinión médica, después de habérsele aclarado el panorama de su condición y los riesgos.
6) Examen funcional: También llamado examen funcional por aparatos y sistemas, comprende básicamente toda la anamnesis del paciente, pues debe interrogársele por sus antecedentes familiares, personales, epidemiológicos, quirúrgicos y alteraciones funcionales presentados con la enfermedad actual. Como recomendación se aconseja tomar como relevantes los síntomas de hasta 4 semanas de antigüedad; pues no guardaría relación con la enfermedad actual si nuestro paciente de 60 años tuvo diarrea a los 12.
Debe redactarse estableciendo que el "paciente refiere" o "paciente niega", "madre refiere" o "madre niega", "familiar refiere" o "familiar niega", ya que de otro modo se estaría incurriendo en una falta legal dado que estaríamos afirmando una declaración no dada por el paciente o sus responsables.
7) Examen físico: Aquí acaba el interrogatorio y comienza la exploración y descripción de los aspectos valorables objetivamente. Cómo redactar un examen físico completo escapa de este artículo, basta con decir que debe hacerse céfalo-caudalmente, no deben inventarse arbitrariamente los valores o cifras y el médico que sella la historia siempre debe valorar personalmente a su paciente, pues la responsabilidad de errores o incongruencias recae sobre el facultativo que sella.
Al ser un documento legal, la historia clínica no puede contener enmiendas, tachaduras o borrones; en caso de cometerse un error, debe hacerse nuevamente el documento. La caligrafía usada por el médico debe facilitar la comprensión del contenido de la historia al personal. Una historia clínica que nadie puede leer es tan inútil como no haberla hecho en absoluto. Por concenso, las historias médicas se escriben con bolígrafo negro y las de enfermería con bolígrafo azul.
A esta historia básica se le irán añadiendo las órdenes médicas, evoluciones, interconsultas, reportes de laboratorios realizados y el alta médica, los cuales abordaremos en próximas publicaciones.