Examen físico completo normal

Sabemos lo complejo e intimidante que puede llegar a ser redactar por primera vez el examen físico completo de nuestro paciente; más aún porque cada paciente presentará signos y lesiones diferentes. Una buena forma de guiarse es tener a la mano la descripción de un examen físico completo normal (llamado normo-normo) para servirnos como guía y cambiar lo normal por lo patológico manifestado por nuestro paciente. A continuación describimos un examen físico completo y en orden de un paciente completamente normal.

EXAMEN FISICO

INSPECCIÓN GENERAL: Paciente consciente, colaborador en (buenas, regulares o malas) condiciones generales, eupneico, normohidratado, llenado capilar < 3 segundos, tolerando la vía oral y aire ambiente.

SIGNOS VITALES: T.A., F.C., F.R, Temp °C, SpO2.

PIEL: Paciente con piel de coloración (color) normohidratada, normotérmica al tacto, de consistencia y elasticidad normal, de textura (suave o áspera), en caso de haber lesiones, describirlas: localización precisa, tamaño en cms, textura signos de rascado.

UÑAS: De aspecto y coloración normal, sin o con lesiones (describirlas), con hemorragias en astilla, cianóticas, etc.

CABEZA: Normocéfalo, cabello de color X, tipo (lisótrico, ulótrico, quimatótrico), con o sin canas, normoimplantado. Dolorosa o no a la palpación superficial, con  o sin tumoraciones ni reblandecimientos. En caso de existir lesiones, describirlas.

OJOS: Bien o mal implantados, hendidura palpebral con o sin alteraciones, córnea indemne, cejas y pestañas bien o mal implantadas, párpados con o sin lesiones, pupilas  isocoricas o no, normoreactivas o no a la luz, conjuntiva bulbar y palpebral con o sin alteraciones. Ojos dolorosos o no a la palpación, con movimientos oculares normales o no. FDO. Medios transparentes o no, descripción de lo observado y grado según clasificación de Keith-Wagener.

NARIZ: Pirámide nasal bien o mal implantada, fosas nasales permeables o no, mucosas nasales de  color y humedecidas o no, cornetes y meatos con o sin secreción, tabique nasal sin desviación.                                 

BOCA: labios simétricos o no, bien o mal implantados, con o sin lesiones, coloración y alteraciones  de encías y mucosas, dientes o edéntula total o parcial, prótesis (sup o inf). Legua simétrica o no, de aspecto y color normal, húmeda o no, movimientos conservados o no, con o sin faciculaciones, dolorosa a la palpación.

OROFARINGE: amígadalas de aspecto normal o no, coloración, húmedas o no, con lesiones o no, úvula central o no, coloración y humedad, pilares con o sin alteraciones.

OIDOS: pabellones auriculares normoimplantados o no, normoconfigurados o no, conducto auditivo externo permeable o no, con o sin secreciones, aspecto y coloración de la membrana timpánica.

CUELLO: cilíndrico o no, pulso venoso y arterial presentes o ausentes, simétricos o no, movilidad activa, pasiva resistida conservada o no, cadena ganglionar no visible ni palpable. Tráquea central o no, tiroides visible o no, palpable o no, si hay alteraciones describirlas.

TÓRAX: Cardiopulmonar: Inspección: tipo de torax del paciente, simétrico o no, tipo de respiración (abdominal o toraxica) alteraciones de la pared tales como depresiones, abovedamientos, red venosa colateral, etc. Normo expansible. Palpación: sensibilidad superficial y profunda conservada o no, resistencia toraxica conservada o no en ambos hemotórax, con o sin vibraciones vocales presentes en ambos hemitorax, sin alteraciones. Auscultación: ruidos respiratorios presentes o no en ambos hemitorax, de características normales o no. Se auscultan o no ruidos agregados y/o adventicios. Ruidos cardíacos rítmicos, normofonéticos sin soplo ni galope.

Mamas y axilas: mamas simétricas o no, turgentes o pendulares, de color y aspecto normal o no, complejo aréola-pezón indemne, con o sin presencia de secreciones con o sin nódulos palpables.

En axilas buscar la presencia de adenopatias, en caso de estar presentes describirlas.

ABDOMEN: Inspeccion: abdomen plano o no, con o sin prominencias y/o depresiones, con o sin red venosa colateral. Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes. Palpación: sensibilidad superficial y profunda conservadas o alteradas, doloroso o no a la palpación, deprimible o no, con o sin tumoraciones palpables, puntos ureterales superior y medio + o -. Visceromegalias palpables o no (higado, bazo y riñón). Percusión: timpanismo conservado o no. Hepatometria, LPO 9cm, LMC 12, LAA 9 cm. Genitales externos de aspecto y configuración normal sin lesiones aparentes. ESPECULOSCOPÍA: Paredes vaginales rugosas, rosadas, cuello macroscópicamente sano. En caso de estarse realizando una colposcopia, describir schiller y si hay o no presencia de lesiones acetoblancas.

HUESOS, ARTICULACIONES Y MUSCULOS: Inspeccion: miembros simétricos, eutróficos, sin várices ni edema. Palpacion: se palpan deformidades óseas (describirlas) articulaciones dolorosas o no a la palpación, movilidad activa, pasiva y resistida con o sin alteraciones. Describir la fuerza muscular y reflejos osteotendinosos.

NEUROLÓGICO: Paciente consciente o no, colaborador o no, orientado en tiempo,  espacio y persona. capacidad de cálculo conservada o alterada, eutímico o no, con capacidad de razonamiento conservado o alterado. Leguaje, concentración y praxia conservadas o alterados. Pares craneales indemnes.

En caso de requerir la exploración completa de cada par, se describe  como sigue: I par: sentido del olfato conservado o alterado. II par: agudeza visual conservada o alterada, vision a colores conservada o no, con reflejos normales o no. III, IV y VI par: movimientos oculares conservados, con  reflejos normales o no. V par: sensibilidad de la cara conservada o no, movimientos de la masticación dentro o fuera de los límites normales, reflejo corneal y masetérico conservados o no. VII par: simetría o asimetría facial, movimientos faciales conservados o no, sensibilidad y gustación de los 2/3 anteriores de la lengua  conservados o no, reflejo nasociliar normal o no, reflejo nasopalpebral normal o no. VIII par: Schwabach + o -, Rinne conservado o no, Weber normal o no, pruebas vestibulares realizadas o no y sus resultados, agudeza auditiva. IX par: gusto (junto al facial) reflejo nauseoso conservado. X par. Simetría y movimiento del velo del paladar (defecto de nervio caida del paladar) , movimiento de descenso de la laringe. XI par: movimientos del cuello conservados (esternocleidomastoideo y trapecio). XII par: movimientos de la lengua conservados.

Recordar nunca colocar "inspección, palpación, percusión, auscultación"; simplemente describir los hallazgos en el orden apropiado.

Cabe destacar que un examen físico completo tan exhaustivo muy pocas veces es realizado en la práctica cotidiana debido al volumen de pacientes, el tiempo requerido y la relevancia de la exploración y descripción de áreas relacionadas con daños propios de la enfermedad actual, por lo cual casi siempre se describe lo general haciendo hincapié en los hallazgos positivos.

Escala de Ferriman-Gallway (hirsutismo)

El hirsutismo es una condición en la que la mujer presenta un crecimiento excesivo del vello corporal adquiriendo un aspecto masculino o de virilización. Para clasificar el grado o magnitud del trastorno existe la escala de Ferriman-Gallway, la cual presentamos a continuación:

Hirsutismo leve: 8-11 puntos.
Hirsutismo moderado: 12-19 puntos.
Hirsutismo severo: > 19 puntos.

Esta escala no toma en cuenta a la mujer normal, puesto que es un esquema para valorar exclusivamente la presencia de rasgos de hirsutismo. También podríamos decir que toda mujer que obtenga un puntaje inferior al mínimo de esta escala es considerada normal o sin hirsutismo.

Escalas clínicas fundamentales

En la práctica médica se busca el concenso ante los criterios diagnósticos de una condición, por lo que las escalas estandarizadas permiten al facultativo valorar objetivamente y de forma similar a sus colegas el estado del paciente. A continuación se describen varias escalas de uso cotidiano en la medicina:

Fuerza muscular según MRC (Medical Research Council)
0:   Ausente, parálisis total.
1:   Mínima, contracción muscular sin movimiento.
2:   Escasa, movimiento eliminada la gravedad.
3:   Regular, movimiento parcial sólo contra gravedad.
3+: Regular, movimiento completo sólo contra gravedad.
4-:  Buena, movimiento completo contra gravedad y resistencia mínima.
4:   Buena, movimiento completo contra gravedad y resistencia moderada.
4+: Buena, movimiento completo contra gravedad y resistencia fuerte.
5:   Normal, movimiento completo contra resistencia total.
Se registra como 5/5, 4-/5, 0/5, etc.

Reflejos Osteotendinosos (ROT)
0:       Ausente.
+:       Contracción sin desplazamiento.
++:     Normal.
+++:   Hiperreflexia.
++++: Clonus.
Se registra como ++/++++, 0/++++, etc.

Escala de Wagner (podopatía diabética)
0:  Ninguna lesión, pie de riesgo.
I:   Úlceras superficiales.
II:  Úlceras profundas.
III: Úlceras profundas más absceso (osteomielitis).
IV: Gangrena limitada.
 V: Gangrena extrema.

Escala de Brodsky (podopatía diabética)
0: Pie de riesgo, sin úlceras.
1: Úlcera superficial no infectada.
2: Úlcera profunda con exposición de tendones.
3: Úlcera con exposición ósea y/o infección profunda.
A: Sin isquemia.
B: Isquemia sin gangrena.
C: Gangrena localizada distal.
D: Gangrena extrema.
Se registra como: 0A, 3D.

Escala de Coma de Glasgow
Respuesta Ocular (4 puntos)
1: Sin respuesta.
2: Apertura ocular al dolor.
3: Apertura ocular al pedírselo.
4: Apertura ocular espontánea.

Respuesta Verbal (5 puntos)
1: Sin respuesta.
2: Emite ruidos incomprensibles.
3: Emite palabras inapropiadas.
4: Desorientado.
5: Orientado.

Respuesta Motora (6 puntos)
1: Sin respuesta.
2: Extensión de descerebración ante estímulo doloroso.
3: Flexión de decorticación ante estímulo doloroso.
4: Retira el miembro ante estímulos dolorosos.
5: Localiza con el otro miembro ante estímulos dolorosos.
6: Obedece órdenes de movimiento.
Se registra como Glasgow 15 pts, O:4, V:5, M:6.

Escala de coma de Glasgow modificada para lactantes
Respuesta Ocular (4 puntos)
1: Sin respuesta.
2: Apertura ocular al dolor.
3: Apertura ocular a la voz.
4: Apertura ocular espontánea.

Respuesta Verbal (5 puntos)
1: Sin respuesta.
2: Quejidos ante estímulo doloroso.
3: Llanto ante estímulo doloroso.
4: Llanto irritable consolable.
5: Balbuceo.

Respuesta Motora (6 puntos)
1: Sin respuesta.
2: Extensión anormal ante estímulo doloroso.
3: Flexión anormal ante estímulo doloroso.
4: Retirada ante estímulo doloroso.
5: Retirada al tocar.
6: Movimientos espontáneos.

Escala de Raimondi
Respuesta Ocular (4 puntos)
1: Músculos extraoculares paralizados, pupilas arreactivas.
2: Músculos extraoculares alterados, pupilas arreactivas.
3: Músculos extraoculares intactos, pupilas normorreactivas.
4: Busca, sigue con la mirada.

Respuesta Verbal (3 puntos)
1: Apnea.
2: Respiración espontánea.
3: Respuesta con llanto.

Respuesta Motora (4 puntos)
1: Flacidez.
2: Hipertonía.
3: Retira ante el estímulo doloroso.
4: Extremidad en flexión o extensión.

Escala de APGAR
Apariencia (2 puntos)
0: Cianosis.
1: Acrocianosis.
2: Normal.

Pulso (2 puntos)
0: Asistolia.
1: < 100 lpm.
2: > 100 lpm.

Gestos (2 puntos)
0: Sin respuesta a estímulos.
1: Mueca/llanto débil.
2: Llanto enérgico.

Actividad (2 puntos)
0: Ausente.
1: Alguna flexión.
2: Movimiento vigoroso.

Respiración (2 puntos)
0: Ausente.
1: Débil.
2: Fuerte.

Según el puntaje obtenido, el neonato se clasifica en:
Depresión severa: 0-3 puntos.
Depresión moderada: 4-6 puntos.
Normal: 7-10 puntos.


Escala de Alvarado modificadaTest APGARTest UsherTest CapurroTest BallardCálculo del balance hídrico0,5 x peso x 24 horas

Glosario de términos médicos

El léxico médico comprende una infinidad de términos para referirse a signos, síntomas y condiciones específicas de forma homogénea y universal, por lo tanto, familiarizarse con ese vocabulario especializado es de suma importancia para el médico en formación. 

A continuación se expone un glosario de términos:

• Abasia: Incapacidad para caminar debido a la falta de coordinación motora.
• Abulia: Incapacidad para ejercer la voluntad o tomar decisiones.
• Acalmia: Tiempo de reposo o remisión de un proceso patológico después de un período de actividad, por ejemplo, "dolor sin acalmia" o "epigastralgia con acalmia postprandial".
• Acantocito: Eritrocito de morfología irregular, adquiriendo una forma espinosa o estrellada.
• Acantocitosis: Presencia de acantocitos en sangre.
• Acantosis nigricans: Hiperqueratosis e hiperpigmentación de la piel de la nuca y/o pliegues cutáneos naturales, con una textura aterciopelada, característico de la resistencia a la insulina.
• Acatisia: Incapacidad para permanecer quieto.
• Acmé: Momento de menor intensidad de una situación determinada.
• Acrocianosis: Coloración azulada en la porción más distal de manos y/o pies.
• Acropaquía:
• Afaquia: Ausencia del cristalino del ojo.
• Afasia: Incapacidad o dificultad para comunicarse mediante el habla.
• Afonía: Pérdida total o parcial de la voz debida a compromiso de los pliegues vocales.
• Ageusia: Ausencia total del sentido del gusto.
• Agrafia: Incapacidad para expresar ideas y/o pensamientos por escrito.
• Algor mortis: Disminución gradual de la temperatura corporal del cadáver hasta equilibrarse con la temperatura del entorno.
• Amaurosis: Pérdida total o parcial de la visión de forma persistente.
• Amaurosis fugaz: Pérdida transitoria de la visión de forma abrupta y que, por lo general, afecta sólo a un ojo.
• Amelia: Ausencia total de uno o más miembros.
• Amenorrea: Ausencia de menstruación durante la edad correspondiente.
• Anasarca: Edema generalizado, observado generalmente en pacientes nefróticos.
• Anemia: Concentración baja de hemoglobina en sangre.
• Anfimixia: Unión de los núcleos de dos gametos para formar un cigoto con carga genética completa.
• Anhedonia: Incapacidad para sentir emociones positivas o placenteras.
• Aniridia: Ausencia total del iris.
• Anisocitosis: Se refiere al hallazgo de células semejantes con tamaños desiguales.
• Anisocoria: Pupilas de diámetros diferentes.
• Anisodiscoria: Pupilas de diámetros diferentes con irregularidad en el contorno pupilar.
• Anorexia: Ausencia o falta de apetito y subsecuentemente, de la ingesta de alimentos.
• Anosmia: Incapacidad para percibir olores.
• Anotia: Ausencia de pabellón auricular.
• Anquilobléfaron: Fusión total o parcial entre los bordes de los párpados, alterando la morfología de la hendidura palpebral normal.
• Anuria: Ausencia o falta de excreción de orina.
• Apnea: Cese permanente o transitorio de la respiración.
• Apofenia: Experiencia consistente en ver patrones o conexiones entre sucesos aleatorios y no relacionados, por ejemplo, recibir una llamada de una persona en la que se estaba pensando en ese momento y pensar que el pensamiento atrajo la llamada.
• Apraxia: Incapacidad para ejecutar movimientos voluntarios a propósito.
• Aracnodactilia: Dedos anormalmente largos y delgados.
• Argiria: Coloración azul-grisácea de la piel y otros órganos debido a la exposición crónica al elemento químico plata.
• Astasia: Incapacidad para mantenerse de pie sin ayuda.
• Astenia: Debilidad o fatiga generalizada que dificulta llevar a cabo acciones cotidianas sencillas.
• Astereognosia: Incapacidad para distinguir objetos a través del tacto.
• Astigmatismo:
• Ataxia: Dificultad para realizar movimientos coordinados, por ejemplo, tocarse la punta de la nariz.
• Atelectasia: Colapso o disminución del volumen pulmonar.
• Axilarquia: Primera aparición de vello en las axilas durante la pubertad.
• Ayuno: Abstención de la ingesta de comida o bebida durante un período de tiempo determinado.
• Balismo: Movimiento de lanzamiento violento e involuntario de las extremidades.
• Blefaritis: Inflamación de los párpados.
• Blefaroespasmo:
• Barognosia: Discriminación de pesos.
• Bradicardia: Frecuencia cardíaca anormalmente baja, por debajo de 60 lpm en adultos y de 100 lpm en recién nacidos.
• Bradipnea: Disminución de la frecuencia respiratoria por debajo de los límites inferiores normales (12 rpm en adultos y/o 40 rpm en recién nacidos).
• Braquicefalia:
• Braquidactilia:
• Cabeza de Medusa: (caput medusae)
• Cacogeusia: Alteración neurosensorial en la que el paciente percibe malos sabores ante sustancias que no lo poseen.
• Cacolalia: Tendencia al habla obscena.
• Cacosmia: Alteración neurosensorial en la que se perciben olores desagradables o fétidos.
• Camptodactilia: Incapacidad para la extensión completa de un dedo.
• Cardiomegalia: Aumento de tamaño del corazón.
• Cianosis: Coloración azulada de la piel y mucosas.
• Circunsición: Procedimiento quirúrgico mediante el cual se realiza la exéresis del prepucio del pene, dejando el glande descubierto permanentemente.
• Cistitis: Inflamación de un conducto (por ejemplo, la vejiga o el colédoco).
• Claudicación intermitente: Dolor muscular de los miembros inferiores ante el ejercicio o la deambulación que cede en reposo, por lo que el afectado tiende a detenerse periódicamente durante la marcha. También conocido como "síndrome del mirador de vidrieras".
• Clinodactilia:
• Coiloniquia: Inversión de la curvatura de las uñas, tornándose cóncavas. Se observa principalmente en casos de anemia ferropénica y Síndrome de Plummer-Vinson.
• Coluria:
• Coma:
• Coprolalia: Tendencia al habla obscena. Sinónimo de Cacolalia.
• Crepitantes:
• Criptorquidia: Descenso incompleto de uno o ambos testículos hacia la bolsa escrotal.
• Dacriocistitis: Inflamación del conducto lagrimal.
• Dehiscencia: Abertura espontánea de una parte o estructura anatómica previamente suturada.
• Delirio: Tergiversación o percepción aberrada de un estímulo real.
• Diastema: Separación apreciable entre dos piezas dentales, generalmente entre los incisivos centrales superiores.
• Discoria: Alteración de la forma circular normal de la pupila.
• Disentería: Diarrea con moco y sangre.
• Disfagia: Dificultad para la deglución.
• Disfonía:
• Disgeusia:
• Dislalia: Dificultad para articular apropiadamente las palabras.
• Dismenorrea: Menstruación dolorosa.
• Disnea: Dificultad para respirar con normalidad.
• Dispareunia: Coito doloroso, también llamado coitalgia.
• Disuria: Micción dificultosa o dolorosa.
• Diuresis: Secreción de orina.
• Edema: También conocido como hidropesía, es la acumulación excesiva de líquido en el espacio intersticial con el subsecuente aumento de volumen del órgano.
• Edéntula: Ausencia o falta de piezas dentales. Se denomina parcial cuando faltan algunos o total cuando todos los dientes están ausentes.
• Emprostótonos:
• Encopresis:
• Enuresis: Incontinencia urinaria.
• Epispadias:
• Epistaxis: Hemorragia a través de las fosas nasales.
• Eritema: Coloración rojiza de la piel.
• Eritema acnéico: Coloración rojiza de la piel debida a la presencia de acné.
• Eritema malar: Coloración rojiza de la piel de la región malar de la cara, generalmente con forma de "alas de mariposa", característico del Lupus Eritematoso Sistémico. 
• Eritema púdico: Coloración rojiza de las mejillas ante un hecho 
• Eritema térmico: Coloración rojiza de la piel debida a la vasodilatación inducida por la exposición al calor, por lo cual resulta hipertérmica al tacto.
• Espermarquia: Primera eyaculación que se produce en el hombre durante su pubertad.
• Estereognosia: Reconocimiento de objetos por medio del tacto.
• Estrabismo:
• Estranguria:
• Estupor:
• Eupnea: Respiración de características normales.
• Exoftalmos:
• Fantosmia: Alucinación en la que se perciben olores sin que haya un estímulo olfatorio real.
• Fecaluria: Expulsión de materia fecal en conjunto con orina a través de la uretra.
• Fimosis: Condición en la que el prepucio del pene no puede ser retraído sobre el glande.
• Focomelia: Ausencia de segmentos proximales o medios de un miembro, de manera que las manos y/o pies se insertan directamente en la cintura escapular o cintura pélvica.
• Fóvea: Fosa o depresión de pequeño tamaño.
• Frote pleural: Ruido respiratorio adventicio o agregado auscultado en la pleuresía.
• Fractura:
• Glucemia: Concentración de glucosa en sangre expresada generalmente en mg/dL.
• Glucosuria: Presencia de glucosa en la orina, característico de la Diabetes Mellitus no controlada.
• Grafoestesia: Reconocimiento táctil de números y letras escritos sobre la piel del paciente.
• Hematemesis: comprende la expulsión de vómito de contenido sangriento.
• Hematospermia: Presencia de sangre en el líquido seminal.
• Hematuria: Presencia de sangre en la orina. Se clasifica en glomerular y no glomerular.
• Hematuria glomerular: Presencia en la orina de sangre que proviene directamente del glomérulo renal.
• Hematuria no glomerular: Presencia en la orina de sangre que no proviene del glomérulo renal.
• Hemoneumotórax: Acumulación simultánea de sangre y aire en el espacio pleural.
• Hemoptisis: Expulsión mediante la tos de gotas de sangre.
• Hemoptisis extrapulmonar: Expulsión mediante la tos de gotas de sangre que no proviene de las vías respiratorias.
• Hemoptisis pulmonar: Expulsión mediante la tos de gotas de sangre proveniente de las vías respiratorias.
• Hemotórax: Acumulación de sangre en el espacio pleural.
• Hiperglucemia: Aumento de la concentración de glucosa en sangre a valores anormalmente altos.
• Hiperglucorraquia:
• Hipermetropía:
• Hipoglucemia: Disminución de la concentración de glucosa en sangre a valores anormalmente bajos.
• Hipoglucorraquia: Disminución de la concentración de glucosa en líquido cefalorraquídeo, característica de las meningitis bacterianas.
• Hiporexia: Disminución del apetito y subsecuentemente, de la ingesta de alimentos.
• Hiposmia: Disminución de la capacidad para percibir olores.
• Hipospadias:
• Hipostenuria:
• Iatrogenia: Del griego: "yatros" (médico) y "génesis" (origen), es cualquier daño al paciente producto de una acción médica tomada por el facultativo durante el desempeño de sus funciones; por ejemplo, la amputación de un miembro para evitar la propagación de una infección necrotizante (iatrogenia quirúrgica), la úlcera gástrica inducida por la ingesta crónica de ácido acetilsalicílico prescrito como profiláctico de un síndrome coronario agudo (iatrogenia medicamentosa).
• Iatrolalia: Efectos negativos sobre el paciente que tienen las palabras o la comunicación verbal empleada por el médico para referirse al paciente o a su caso clínico en particular. Iatrogenia característica durante las revistas médicas.
• Iatromimia: Efectos negativos sobre el paciente que tienen los gestos o la comunicación expresiva no verbal adoptada por el médico ante el caso clínico del afectado.
• Letargo:
• Leucocitosis: Incremento en el número de glóbulos blancos en la sangre.
• Leuconiquia: Lesiones blancas en el lecho ungueal.
• Lientería: Diarrea con presencia de restos alimentarios reconocibles a simple vista debido a una mala digestión.
• Linfedema:
• Linfocitosis:
• Lipotimia: También conocido como presíncope, es la sensación de desvanecimiento sin llegar al desmayo.
• Livedo racemosa:
• Livedo reticular:
• Livedo retiforme:
• Livor mortis: También llamada lividez cadavérica, es la coloración rojiza-violácea de las partes declives del cuerpo que ocurre durante las primeras 6 horas postmórtem.
• Lupus pernio:
• Macroglosia: Tamaño anormalmente grande de la lengua, característico en pacientes con síndrome de Down.
• Macrotia: Tamaño anormalmente grande del pabellón auricular.
• Mixedema:
• Melanemesis: expulsión de vómito con sangre previamente digerida por los jugos gástricos, confiriéndole un aspecto "en borra de café".
• Melena: Deposiciones con sangre digerida que le confieren a las heces un aspecto similar al alquitrán.
• Menarquia: Aparición de la primera menstruación.
• Menopausia:
• Micción: Acción o efecto de orinar.
• Microtia: Tamaño anormalmente pequeño del pabellón auricular.
• Midriasis: Dilatación del diámetro normal la pupila.
• Miopía:
• Miosis: Disminución del diámetro normal de la pupila.
• Miringitis: Inflamación de la membrana timpánica.
• Morfea: Esclerodermia localizada.
• Murmullo vesicular:
• Nadir: Momento de menor intensidad de una situación determinada.
• Nefroptosis:
• Neumaturia: Expulsión de gas junto con orina a través de la uretra.
• Neumotórax: Presencia de aire en el espacio pleural que causa el colapso del pulmón al limitar su expansión.
• Nicturia: Micciones frecuentes predominantemente por las noches.
• Nocebo: Efecto negativo o perjudicial manifestado por el paciente tras haberle sido aplicada una medida terapéutica inocua (opuesto al efecto placebo).
• Odinofagia: Deglución dolorosa.
• Oliguria: 
• Opistótonos:
• Ortopnea:
• Otalgia: Dolor localizado en el oído.
• Otitis: Inflamación del oído.
• Pancitopenia:
• Parafimosis: Condición en la que el prepucio retraído del pene queda atrapado detrás del glande.
• Parageusia:
• Paranoia:
• Pareidolia:
• Paresia:
• Parestesia:
• Paroniquia: Inflamación del pliegue ungueal.
• Parosmia:
• Pielonefritis:
• Piotórax:
• Placebo: Efecto positivo o beneficioso manifestado por el paciente tras haberle sido aplicada una medida terapéutica inocua.
• Pleuristótonos:
• Podagra: Dolor articular en los pies producido por depósitos de cristales de ácido úrico durante una crisis de gota.
• Polaquiuria: Micciones frecuentes de escasa cantidad.
• Policitemia:
• Policitemia vera:
• Polidactilia:
• Polimenorrea:
• Politelia: Presencia de pezones supernumerarios.
• Pronoia: Es la creencia de que el mundo conspira a favor del afectado.
• Prosopagnosia: Incapacidad para reconocer rostros familiares.
• Prurito: Sensación de picor o picazón que conlleva al deseo de rascarse.
• Ptosis palpebral:
• Pubarquia: Aparición inicial de vello púbico en un adolescente.
• Quilotórax:
• Quiragra: Dolor articular en las manos producido por depósitos de cristales de ácido úrico durante una crisis de gota.
• Quiropatía diabética:
• Rigor mortis:
• Rinorragia:
• Rinorrea: Presencia de secreción a través de las fosas nasales.
• Roncus:
• Ruidos hidroaéreos:
• Sabañón: También denominado eritema pernio, es la inflamación localizada en la piel de los dedos de las manos y pies debida a la exposición prolongada al frío o la humedad.
• Salpingitis: Inflamación de las trompas uterinas de Falopio.
• Sexarquia: Edad a la que se inicia la práctica de relaciones sexuales.
• Sialorrea: Secreción excesiva de saliva.
• Sibilantes:
• Síncope: Conocido comúnmente como desmayo, comprende la pérdida transitoria de la consciencia.
• Sindactilia: Unión congénita de dos o más dedos.
• Soplo cardíaco:
• Soplo tubárico:
• Sopor:
• Taquicardia: Aumento de la frecuencia cardíaca superior a los 100 lpm en adultos.
• Taquipnea: Aumento de la frecuencia respiratoria superior a las 20 rpm en adultos y a 60 rpm en recién nacidos.
• Telangiectasias:
• Telarquia: Inicio del desarrollo de las mamas durante la pubertad, caracterizado por el aumento de tamaño de las mismas y cambios morfológicos y pigmentarios del pezón y la areola.
• Tos vómica: Expulsión violenta de líquido purulento, seroso o serohemático durante un acceso de tos.
• Trepopnea: Disnea al estar en posición decúbito lateral.
• Trombocitopenia:
• Tubaritis: Inflamación de las trompas auditivas de Eustaquio.
• Urinotórax: Presencia de orina en el espacio pleural debido a una fuga retroperitoneal de la misma, que asciende por medio de vasos linfáticos o defectos anatómicos del diafragma.
• Váriz:
• Vértigo (objetivo y subjetivo)
• Volet costal: Fracturas múltiples de la caja torácica, caracterizado por fracturas en dos puntos 
• Xantelasma:
• Xantopsia:
• Xenolalia:

Historia clínica parte II

Luego de haber ingresado al paciente y haber redactado la historia clínica, debemos proceder a redactar las órdenes médicas y las notas de evolución ante nuestra conducta terapéutica, para comparar y considerar cambios o mantenimientos pertinentes al caso.

1. Órdenes médicas: Las órdenes médicas establecen las pautas del médico para abordar la dolencia del paciente y por regla general, van enumeradas y siguen un orden preestablecido, el cual describiremos a continuación:

1. Hospitalizar a cargo de X servicio.
2. Dieta completa/absoluta y describirla.
3. Hidratación enteral/parenteral X cc VEV pasar en X horas.
4. Fármacos (VEV, VSC, VT, IM, VI, VO)
5. Paraclínicos (laboratorios, estudios imagenológicos, etc.).
6. Controles (curva térmica, signos vitales, reposo absoluto, omitir tactos, etc).
7. Avisar eventualidad.

Las órdenes médicas deben sellarse al margen del último ítem para evitar que se añadan órdenes sin el consentimiento del médico. En caso de haber olvidado una orden, se inicia debajo de la firma húmeda y se coloca "resto igual" como última orden.

Las tomas o administraciones de fármacos al día deben establecerse como:
OD (order die, 1 vez al día), BID (bis in die, 2 veces al día), TID (ter in die, 3 veces al día), QID (quater in die, 4 veces al día). Si el medicamento se requiere sólo en casos de la presentación de algún síntoma, se establece como SOS. Por ejemplo: "acetaminofen 15 mg/kg/dosis VEV SOS fiebre" o "metoclopramida 8 mg VEV SOS vómitos".

    2. Evoluciones médicas: Las evoluciones médicas describen el progreso del cuadro clínico del paciente ante la conducta terapéutica establecida. Deben hacerse diariamente y siguen un orden preestablecido que obedece a un encabezado de rigor y a la mnemotecnia SOAP, la cual se describe a continuación:

En la esquina superior izquierda se colocan la fecha y hora de la realización de la evolución, mientras que en la esquina superior derecha se colocan el nombre del paciente y su edad.

• Días de hospitalización: Establece el número de días que lleva el paciente hospitalizado.
• Diagnóstico(s): Los diagnósticos que hasta la fecha tiene asociados el paciente. Deben ir enumerados, pues durante el análisis del SOAP nos referiremos a sus números como los "problemas". Para este ejemplo, nuestros diagnósticos serán:  "1) Neumonía adquirida en la comunidad 2) Diabetes mellitus tipo 1".
• Antibioticoterapia: Deben describirse los antibióticos que está recibiendo actualmente el paciente si y sólo si recibe antibióticos. En caso contrario este apartado se omite.
• Subjetivo: Describe la mejoría clínica o su ausencia percibida por el paciente tras interrogarlo, por ejemplo "paciente refiere percibir mejoría clínica con respecto al día anterior. Niega náuseas, vómitos o fiebre.".
• Objetivo: Es lo que percibe el médico tratante ante el examen físico completo de la evolución. Si el tratamiento está siendo eficaz o no, debería constatarse por una mejoría o su ausencia en el examen físico con respecto a la evolución anterior.
• Análisis de los problemas: Se enumeran los problemas correlacionando sus números con el diagnóstico correspondiente y se describen los hallazgos clínicos y paraclínicos para el día de la evolución con relación al diagnóstico analizado. Además, deben justificarse las conductas terapéuticas que se indicarán en el plan de acción. Por ejemplo, "Problema 1: paciente que para el día de hoy se encuentra en regulares condiciones generales, afebril, taquipneico, tolerando vía oral y aire ambiente. Al examen físico se evidencian ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax con agregados tipo crepitantes en base pulmonar derecha, se recibe radiografía de tórax que impresiona condensaciones pulmonares en lóbulo inferior derecho, laboratorios que reportan: hemograma: Hb de 12 mg/dL, Leucocitos de 19.000 /mm3, neutrófilos 80%, eosinófilos 2%, basófilos 1%, plaquetas de 400.000 /mm3; gasometría arterial que reporta pO2 de 70 mmHg, pCO2 de 55 mmHg, pH de 7.50". "Problema 2: paciente que al momento de la evolución médica presenta glucemia capilar en 125 mg/dL".
• Plan de acción/Comentario:  El plan de acción o el comentario establece la conducta terapéutica que se tomará con el paciente en función de su evolución clínica. Por lo general, si eres un residente debes aguardar las indicaciones de los adjuntos que dirijan la revista médica. Por ejemplo, "Comentario: en revista médica con Dr. Pedro Pérez y Dra. Petra Páez se decide mantener indicaciones y esperar resultados de hematología control".